www.varicocele.pro

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ
И СВЯЗЯННЫХ С НИМ ОСЛОЖНЕНИЙ

Первый этап. Выявления жалоб больного, сбора анамнеза жизни и заболевания.
Второй этап. Осмотр больного включая пальпацию органов мошонки в орто- и клиностазе с использованием пробы Вальсальвы, осмотр анальной области, пальцевое ректальное исследование, осмотр нижних конечностей в ортостазе.
Третий этап. Лабораторное обследование. Оно включает в себя проведение клинического анализа мочи после физической нагрузки на предмет гематурии, выполнение анализа секрета простаты, выполнение спермограммы. Спермограмма является наиболее репрезентативным лабораторным методом исследования. Ее выполнение позволит провести не только оценку фертильности, но и выявить маркеры воспаления простаты (пиоспермия) и венозного полнокровия (гемоспермия).
Четвертый этап. Инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерэхографией сосудов при пробе Вальсальвы позволит диагностировать варикоцеле. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы позволит выявить расширение вен парапростатического венозного сплетения. Ипсилатеральная или билатеральная локализация расширенных вен простаты по отношению к выявленному варикоцеле позволит определить последнее как причину венозного полнокровия органов малого таза.

 

ОСМОТР

      Всемирная Организация Здравоохранения (WHO, 1993, 1997) рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
- III степень, когда расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;
- II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
- I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
- субклиническое варикоцеле, когда нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом допплеровском исследовании.

 

УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ

     Диагноз варикоцеле ставится при физикальном осмотре и подтверждается данными цветной допплеросонографии (World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000). Как правило, выявление вен 3,5 мм в диаметре или больше с обратным венозным кровотоком после проведения пробы Valsalva при проведении ультразвукового исследования органов мошонки предполагает верификацию диагноза варикоцеле (McClure R.D., Hricak H.: Scrotal ultrasound in the infertile man: Detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. J Urol 1986; 135:711-715.; Hoekstra T., Witt M.A.: The correlation of internal spermatic vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J Urol 1995; 153:82-84). Выявление расширения вен яичка и его придатка более 2 мм в клиностазе в спокойном состоянии без напряжения по данным УЗИ органов мошонки является признаком варикоцеле.

 УЗИ органов мошонки. Расширения вен яичка и его придатка более 3,16 мм в клиностазе в спокойном состоянии.
Экстратестикулярное варикоцеле.

В 1992 году Weiss A.J. et al. впервые описали у двух мужчин интратестикулярное расширение вен, дав этому название «Intra-testicular varicocele». У обоих пациентов были жалобы на боли в области яичка. У мужчины 34 лет с анамнезом грыжесечения справа в возрасте 5 лет и с жалобами на на боли в области правого яичка по данным ультразвукового исследования было выявлено интратестикулярное расширение вен. У второго мужчины 60 лет с жалобами на периодические боли в левой половине мошонки выявили дилатацию левых перитестикулярных и интратестикулярных вен (Weiss AJ, Kellman GM, Middleton WD, Kirkemo A. Intra-testicular varicocele: sonographic findings in two patients. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1061–1063).

УЗИ органов мошонки. Расширения вен внутри яичка. Интратестикулярное варикоцеле.

 

ТЕРМОГРАФИЯ МОШОНКИ

      Скротальная контактная термография является более точным методом, чем допплеровская сонография и венография. Допплеровская сонография чаще всего давала ложно-положительные результаты (Gat Y., Bachar G.N., Zukerman Z., Belenky A., Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol. 2004;172(4 Pt 1):1414-7). Для термографии мошонки чаще используются бесконтактные ИК-термометры. Оптимальной с точки зрения документации является ИК-камера. В норме температура мошонки составляет 32,5 градусов Цельсия.

Скротальная контактная термография. Двустороннее варикоцеле.

 

ТРУЗИ ПРОСТАТЫ

      Критериями варикозной болезни малого таза у мужчин Цуканов А.Ю. и Ляшев Р.В. (2014) считали: расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Valsalva при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика (Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушение венозного кровотока как причина хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли).Урология, 2014, № 4, стр. 37-42). Предложенная в 2016 году ультразвуковая классификации варикозного расширения вен простаты включала в себя три стадии: Ӏ – «видимый варикоз» при максимальном диаметре вен 1-4 мм, ӀӀ – «значимый варикоз» при максимальном диаметре вен 5-10 мм и ӀӀӀ - «выраженный варикоз» при максимальном диаметре вен > 10 мм. При максимальном диаметре вен от 1 до 4 мм (видимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 1-3 см/сек, а при пробе Вальсальвы до 5 см/сек. При максимальном диаметре вен от 5 до 10 мм (значимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 3-5 см/сек, а при пробе Вальсальвы 5-15 см/сек. При максимальном диаметре вен более 10 мм (выраженный варикоз) скорость кровотока в них составляла более 5 см/сек, а при пробе Вальсальвы более 15 см/сек (Капто А.А. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин. В: клиническом руководстве "Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции" / Под общей редакцией проф. Д.Г. Курбатовa – М.: ИД «Медпрактика-М», 2017, с. 135-159).

Ультразвуковая классификации варикозного расширения вен простаты.

 

 

ТРУЗИ простаты у пациента Л., 69 лет с левосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем простаты 16,5 см3. Максимальный диаметр вен слева 6,0 мм. Варикоз простаты 2 стадии или значимый варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит. Стрелкой указано расширение вен простаты.

 

 

ТРУЗИ простаты у пациента К., 33 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Объем простаты 22,3 см3. Максимальный диаметр вен слева 10,9 и 18,3 мм,  справа 12,5 мм. Варикоз простаты 3 стадии или выраженный варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит. Стрелками указано расширение вен простаты.

 

 

ТРУЗИ простаты у пациента М., 47 лет с правосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем простаты 35,0 см3. Максимальный диаметр вен справа З,5, 3,6 и 2,2 мм. Варикоз простаты 1 стадии или видимый варикоз. Сетевидный тип венозного сплетения. ДГПЖ, хронический простатит. Из анамнеза 23.10.2008 операция по Иваниссевичу слева. Редкое наблюдение. Стрелкой указано расширение вен простаты.

 

Цветное допплеровское ТРУЗИ простаты у пациента К. 42 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Диаметр вены слева 14,3 мм, скорость кровотока 5,9 см/с (слева). Скорость кровотока при пробе Вальсальвы 17,4 см/с (справа). Выраженный варикоз простаты (3 стадия). Стрелками указано расширение вен простаты.

 

УРЕТРОСКОПИЯ

      Уретроскопия показана при наличии дизурии, а именно ирритативной и/или обструктивной симптоматики. Выполнение уретроскопии позволит визуализировать венозное полнокровие задней уретры и семенного бугорка при отсутствии признаков уретрита или стриктуры уретры, что может косвенно указать на наличие варикоза вен органов малого таза.

Уретроскопическая картина мембранозно-простатического отдела уретры у больного Б. 37 лет с хроническим конгестивным простатитом и левосторонним ортостатическим варикоцеле до и через три недели после оперативного лечения варикоцеле.

 

ФЛЕБОГРАФИЯ

      В клинических центрах, где проводится лечение с помощью антеградной или ретроградной склеротерапии или эмболизации, диагноз должен дополнительно подтверждаться рентгенофлебографией (Jungwirth A., Diemer T., Dohle G.R., Giwercman A., Kopa Z., Krausz C., Tournaye H. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015. Pp. 18-19). Для диагностики Nutcracker syndrome и Posterior nutcracker syndrome целесообразно проведение ретроградной почечной флеботестикулографии с флеботонометрией. По данным Чудновец Л.Г. и соавторов (2008) у здорового мужчины давление в общей бедренной вене и в гроздьевидном сплетении составляет 9 мм рт. ст., в подвздошных венах 7-5 мм рт. ст., в нижней полой и почечных венах 5-7 мм рт. ст. Для яичка более предпочтительным является дренаж в почечную вену, так как градиент давления в системе "яичко-почка" составляет 4-6мм рт. ст. На втором месте по гемодинамической значимости для яичка стоит вена семявыносящего протока и кремастерная вена с градиентом давления 1-2 мм рт. ст. Наружная семенная вена с градиентом близким к нулю при этом остается невостребованной, находится в рудиментарном состоянии. При повышении давления в почечной вене до 9 мм рт. ст. гидродинамический приоритет смещается в сторону вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Они компенсаторно расширяются и начинают визуализироваться антеградно. При повышении давления в почечной вене более 9 мм рт. ст. происходит реверс кровотока по левой внутренней семенной вене с формированием реносперматического сброса и значительной перегрузкой вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Происходит их дальнейшее расширение и манифестация варикоцеле (Чудновец Л.Г., Плечев В.В., Гарипов Р.М., Ишметов В.Ш. Илеосперматический тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008, №2, стр 48-50).

Венозное давление на разных уровнях венозной системы в норме по Чудновец Л.Г. и соавт. (2008).

Ретроградная почечная флеботестикулография у пациента с выраженным варикоцеле и выраженной венной почечной гипертензией.

 

Ретроградная почечная флеботестикулография. Отсроченные снимки (более 10 сек). Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока.

 

Для диагностики May-Thurner Syndrome возможно проведение флебографии левой общей подвздошной вены с флеботонометрией в нижней полой, в правой и левой общих подвздошных венах.

Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения слева.

 

Антеградная илеокаваграфия у пациента М. 39 лет с выраженной тазовой симптоматикой (боли, эректильная дисфункуия, хронический калькулезный простатит) вследствие May-Thurner Syndrome:
1 - антеградная катетеризация левой общей подвздошной вены;
2 - при введении рентгеноконтрастного вещества отмечается его ретроградный заброс и контрастирование венозных сплетений малого таза; 3 - после контрастирования венозных сплетений малого таза рентгеноконтрастное вещество уходит в правую общую подвздошную вену. Диаметр правой общей подвздошной вены в 1,4 раза меньше диаметра левой общей подвздошной вены.

 

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ВЕНОГРАФИЯ

      Проведение магнитно-резонансной венографии ренокавального сегмента целесообразно для дифференциальной диагностики Nutcracker syndrome и Posterior nutcracker syndrom.

Компьютерная томография у пациентов с варикоцеле вследствие венной почечной гипертензии. Слева – «Nutcracker syndrome», справа – «Posterior nutcracker syndrome». Стрелкой указано место компрессии левой почечной вены: слева – между верхней брыжеечной артерией и аортой, справа – между аортой и телом позвонка.

Проведение магнитно-резонансной венографии нижней полой вены и вен малого таза показано в тех случаях, когда есть подозрение на наличие May-Thurner Syndrome (илеосперматический или смешанный тип варикоцеле, двустороннее варикоцеле, варикоз вен нижних конечностей особенно слева, тромбоз вен левой нижней конечности, лимфостаз левой нижней конечности, половых органов).

Магнитно-резонансная венография нижней полой вены и сосудов малого таза при May-Thurner Syndrome.Стрелкой указано место компрессии левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом 5-го поясничного позвонка.

 

© 2017 www.varicocele.pro