www.varicocele.pro

ЭТИОЛОГИЯ

      В 1980 году B.L. Coolsaet на выборке из более чем 500 больных с варикоцеле описал три гемодинамических типа варикоцеле. "Обычным" варикоцеле страдало 80% больных, составивших группу варикоцеле I типа, где синдром был обусловлен нарушением оттока крови по левой яичковой вене. Гемодинамика обследованных характеризовалась реносперматическим рефлюксом. Однако довольно большая доля пациентов имела иной генез варикоцеле. Так, варикоцеле II типа характеризовалось сдавлением левой подвздошной вены правой подвздошной артерией при ее переднем расположении. Больные имели илеосперматический рефлюкс. Варикоцеле III типа является комбинацией первых двух типов. Как видно, варикоцеле включает в себя как "почечный", так и, несколько реже, "подвздошный" механизмы развития (Coolsaet  B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optional level for surgical management // J. Urol. - 1980. - Vol. 124. - P. 833-839.).  

Гемодинамические типы варикоцеле: 1 –  реносперматический, 2 – илеосперматический и 3 – смешанный тип.  Coolsaet B.L. (1980). 

     Исходя из наличия или отсутствия артерио-венозных конфликтов Капто А.А. (2016) предложил этиопатогенетическую классификацию варикоцеле (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2006, стр. 70-79).

Классификация варикоцеле Капто А.А., 2016.

Nutcracker syndrome

      Анатомом Grant L.C.B. (1937) впервые описал синдром сдавления левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (Grant J.C.B. Method of anatomy. - Baltimore: Williams&Wilkins, 1937. - 158 p.). De Schepper A. (1972) описал случай макрогематурии связанный с аортомезентериальной компрессией и назвал его «Nutcracker phenomenon» (De Schepper A: Nutcracker phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Rad 1972, 55:507-511). Синдром аорто-мезентериального сдавления левой почечной вены является причиной лабильной венной почечной гипертензии и вторичной декомпенсации клапанов левой яичковой вены. В англоязычной литературе известен как «Nutcracker syndrome» - синдром орехокола, а в российской как «артериальный аорто-мезентериальный пинцет». Причина конфликта не врожденная, а приобретенная – неодинаковый рост сосудов в процессе роста мужского организма.

Известно два наиболее часто встречающихся варианта компрессии левой почечной вены при Nutcracker syndrome: 1) низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты и 2) отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом (при астеническом или долихоморфном строение тела).

 

Артериальный аорто-мезентериальный пинцет. Два варианта компрессии левой почечной вены: 1. низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты, 2. отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом.

 

Posterior nutcracker syndrome

      Термин «Posterior Nutcracker Phenomenon» относится к гипертензии в ретроаортальной левой почечной вене вследствие ее компрессии между аортой и позвоночным столбом (Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment. Br J Urol 1994; 74: 139–143). Эта патология встречается от 1,7% (Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Incidence of retro-aortic left renal vein and its relationship with varicocele. Eur Radiol 2005;15:1717-20) до 3,7% случаев (Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Congenital anomalies of the inferior vena cava and left renal vein: evaluation with spiral CT. J Vasc Interv Radiol 1998;9:339-45). В настоящее время выделяют четыре типа ретроаортальной левой почечной вены: тип I – горизонтальная; тип II - косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L4-5; тип III – кольцевидная и тип IV - анастомозирующая с левой общей подвздошной веной (Jong Kil Nam, Sung Woo Park, Sang Don Lee, Moon Kee Chung. The Clinical Significance of a Retroaortic Left Renal Vein. Korean J Urol 2010;51:276-280). 

 Posterior nutcracker syndrome. Типы ретроаортальной левой почечной вены: 1 – горизонтальная; 2 - косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L4-5; 3 – кольцевидная; 4 - анастомозирующая с левой общей подвздошной веной. Jong Kil Nam et al. (2010).

Артериовенозные конфликты верхнего уровня (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) являются причиной реносперматического типа варикоцеле.

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при реносперматическом типе варикоцеле.

 

      Компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией к телу 5-го поясничного позвонка была описана Virchow R. (1851) (Taheri S.A., Williams J., Powell S., et al. Iliocaval compression syndrome. Am J Surg. 1987;154:169-72), McMurrich J.P. (1908) (McMurrich J.P. The occurrence of congenital ahhesions in the common iliac veins and their relations to thrombosis of the femoral and iliac veins. The American Journal of the Medical Sciences, 1908, 135:342), Ehrich W.E. и Krumbhaar E.B. (1943) (Ehrich W.E., Krumbhaar E.B. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein // Am. Heart J. - 1943. - Vol. 23. - P. 737-750), May R. и Thurner J. (1957) (May R., Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins // Angiology. - 1957. - Vol. 8. - P. 419-427), Cockett F.B. и Thomas M.L. (1965) (Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. - 1965. - Vol. 52, № 10. - P. 816-821). В англоязычной литературе синдром сдавления правой общей подвздошной артерией левой общей подвздошной вены или синдром илеофеморальной компрессии чаще называют May-Thurner syndrome.

May-Thurner syndrome.

По статистике до 16-20% всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой общей подвздошной вены (Baron H.C., Shams J., Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment // Am. Surg. - 2000. - Vol. 66 (7). - P. 653-655). Естественное течение синдрома May-Thurner является предпосылкой к развитию илеофеморального тромбоза – синдрому Cockett (Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. - 1965. - Vol. 52, № 10. - P. 816-821). Варианты компрессии подвздошных вен были представлены McLafferty R.B. в его докладе «Pelvic Vein Thromboembolism» в 2012 году, однако этот вопрос в настоящее время является практически не изученным. Артериовенозные конфликты нижнего уровня могут включать в себя не только известный May-Thurner syndrome (между правой общей подвздошной артерией и левой общей подвздошной веной), но и другие варианты: между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной подвздошной веной, между левой внутренней подвздошной артерией и левой наружной подвздошной веной.

Различные варианты артерио-венозных конфликтов нижнего уровня. 1- между правой общей подвздошной артерией и левой общей подвздошной веной (May-Thurner syndrome, 2- между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной подвздошной веной, 3 - между левой внутренней подвздошной артерией и левой наружной подвздошной веной.

 

May-Thurner syndrome является причиной хронического венозного полнокровия органов малого таза и илеосперматического типа варикоцеле.

 

Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения слева. 

Илеосперматический тип варикоцеле при May-Thurner syndrome. 

 

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при илеосперматическом типе варикоцеле.

 

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при смешанном (рено- и илеосперматическом) типе варикоцеле.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

      Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году (Кадыров З.А. Варикоцеле. Москва, 2006, стр. 34). Гипертензионное симптоматическое варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома) (Капто А.А., Габлия М.Ю. Симтоматическое варикоцеле обусловленное локальным нарушением венозной гемодинамики. Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России». Материалы 9 Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Москва. 2008. стр. 98-99).

ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ

      Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены (Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И. и др. К проблеме варикоцеле у детей // Урол. и нефрол. - 1977. - № 5. - С. 51-55). Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани (Шенбергер А.Б., Мустафин Т.П., Куклин Д.С. Морфологические и гистохимические изменения в соединительной ткани левой внутренней семенной вены у больных идиопатическим варикоцеле // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. Т. 3, №1. С. 30-33). Врожденная недостаточность или отсутствие клапанов яичковых вен приводит как правило к двустороннему ортостатическому выраженному варикоцеле.

© 2017 www.varicocele.pro