www.varicocele.pro

ПАТОГЕНЕЗ

      Рассматривая вопросы патогенеза целесообразно отделить патогенез варикоцеле от патогенеза ассоциированных с варикоцеле нарушений.

ПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЦЕЛЕ

      Артериальный аорто-мезентериальный пинцет является причиной развития лабильной (временной при напряжении) гипертензии в левой почечной вене, при этом отмечается ретроградный (обратный) кровоток в левой надпочечниковой вене (клапанов не имеет), а затем в левой яичковой вене (после декомпенсации клапанного аппарата).

      Высокое давление в левой почечной вене нриводит к декомпенсации клапанного аппарата яичковой вены. Венозные клапаны перестают выполнять свои функции. Это необратимый процесс. Кровоток осуществляется в обратном (ретроградном) направлении - из левой почечной вены по яичковой в мошонку.

      

      В 1987 году Sigmund G. и соавторы обследуя больных с варикоцеле при помощи клинического осмотра, двунаправленного допплеровского ультразвука и ретроградной флебографии выделили два гемодинамических типа рефлюкса:
1. “stop-type” (где рефлюкс заблокирован компетентными клапанами над коммуникантными венами в сплетении),
2. “shunt-type” (где рефлюкс распространяется ниже коммуникантных вен из-за клапанной несостоятельности, и, следовательно, кровь течет в cremasteric и deferential veins (Sigmund G, Gall H, Bahren W (1987) Stop-type and Shunttype varicoceles: venographic findings. Radiology 163:105–110).

 

                            Stop-type                             Shunt-type

      В 1991 году Shafik A. выделил три стадии изменений в семенных венах при венной гипертензии независимо основной причиной:
1. “Compensated stage” ("стадии компенсации") - при венной гипертензии нет расширения вен за счет мышечной гипертрофии их tunica media (средней оболочки).
2. “Concealed stage” ("скрытая стадия") - мышечная стенка средней оболочки разрушается, хотя варикоз еще не развивается.
3. “Manifest varicocele” ("манифест варикоцеле") - венная гипертензия приводит к гиалинизации венозной стенки, с развитием варикоза (Shafik A. (1991) The physiology of testicular thermoregulation in the light of new anatomical and pathological aspects. In: Zorgniotti AW (ed) Temperature and environmental effects on the testis. Plenum, New York, pp. 153–172).

ПАТОГЕНЕЗ АССОЦИИРОВАННЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ НАРУШЕНИЙ

     Варикоцеле (исходя из сосудистой анатомии) может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы) (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2016, стр. 70-79).

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

      Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено. Его гипотрофия у подростков или нарушение сперматогенеза у взрослых являются общеизвестными показаниями к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки. Сочетанная патология органов мошонки при варикоцеле встресчалась более чем в 70 % случаев: двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, сперматоцеле, гидроцеле, спаечный процесс в области придатка и яичка, гидатида Морганьи больших размеров, конкремент внутренней оболочки яичка, липома семенного канатика (Капто А.А. Оперативный доступ по линии Веслинга при варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия. 2016. Том 17, № 4, с. 44-48). Чаще всего при варикоцеле встречаются кисты придатка яичка - жидкостные образования, имеющие капсулу и сосудистую ножку. Кисты придатка яичка могут нарушать транспорт сперматозоидов приводя к олигозооспермии, влиять на процесс приобретения сперматозоидами способности к движению приводя к астенозооспермии, оказывать механическое давление на рецепроры придатка, приводя к нейрорецепторным нарушениям половой функции. Вместе с тем при постановке диагноза варикоцеле большинством врачей не учитывается наличие сопутствующей патологии органов мошонки.

Киста придатка яичка.

СОСТОЯНИЕ ЛЕВОЙ ПОЧКИ И ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА ПРИ ВЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

      На повышение давления в левой почечной вене в первую очередь реагирует левый надпочечник, так как в отличие от левой яичковой вены центральная вена левого надпочечника клапанов не имеет.

ФУНКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Клубочковая зона – вырабатывает минералокортикоиды (альдостерон).
Пучковая зона – глюкокортикоиды: кортикостерон, кортизон и гидрокортизон (кортизол).
Сетчатая зона - половые андрогенные стероидные гормоны.
Мозговое вещество – катехоламины. Светлые клетки (эпинефроциты) - адреналин, темные (норэпинефроциты) - норадреналин.

Учитывая то, что пучковая зона (zona fasciculata) занимает большую часть коры надпочечника, ее гиперфункция при венозном рефлюксе в центральной вене наиболее значима. При этом происходит усиление образования стероидов в корковом веществе левого надпочечника, которые попадая в общий кровоток угнетают сперматогенез в обоих яичках, приводя к бесплодию.

      Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника (Mac Leod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil. Steril. 1965. Vol. 16. №6. P. 735-757). В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках (Мазо Е.Б., Корякин М.В., Евсеев Л.П. и Акопян А.С. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Урол. и нефрол. 1990. №2. С 50-58). Мазо Е.Б. и Корякин М.В. (1992) определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тератозооспермии (неправильное строение головки, а прогестерона - к астенозооспермии (Мазо Е.Б., Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. — М.: Медицина, 1992.-c.108-111). В 1994 году Капто А.А. при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью, а гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия – к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте (Капто А. А. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле. Дис. канд. мед. наук. М., 1994, с. 167).

Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволил нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А.Н. (1972) (Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград. 1972. с.684), 2) анастомоз между v.testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В.Н. (1962) (Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека. Медгиз. 1962. с. 516).

Рено-портальные венозные анастомозы. 1 - анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А.Н., 1972); 2 - анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В.Н., 1962).

Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других - к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.

Восстановление фертильности при варикоцеле.

СОСТОЯНИЕ ПРОСТАТЫ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
(ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА)

Анализ сопутствующих простатиту заболеваний (1132 пациента) показал то, что чаще всего у пациентов с простатитом встречается варикоцеле и геморрой и значительно реже воспалительные заболевания (уретрит, эпидидимит и др.). Это указывает на то, что при простатите ведущую роль играют застойные факторы, а потом уже инфекционные.

Анализ сопутствующих простатиту заболеваний органов мошонки (1132 пациента) также показал то, что чаще всего встречается варикоцеле.

      Hideo Sakamoto и Yoshio Ogawa (2008) исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в возрасте (в среднем) 35,3 лет. И установили, что варикоцеле, особенно двустороннее, связано с венозным полнокровием простаты (Sakamoto H., Ogawa Y. Is varicocele associated with underlying venous abnormalities? Varicocele and the prostatic venous plexus. J Urol 2008; 180(4): 1427-1431). Gat Y. и соавторы (2008) при ретроградной флебографии гроздьевидного сплетения зафиксировали контрастирование перикапсулярной области простаты. Они показали, что при давлении крови в v. testicularis interna до 31,5 mmHg развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по v. ductus deferens в предстательную железу (Gat Y., Gornish M., Heiblum M., Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008;40(5):273-81). Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями как варикоцеле и простатит является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А.А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы поднимающей яичко и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка» (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция).Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2016, стр. 70-79).

Венозный анастомотический узел яичка и его придатка.

Анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артерио-венозных конфликтов, исходя из концепции венозного анастомотического узла яичка и его придатка, позволил сделать следующее наблюдение. При всех известных вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.

Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле.

      В 2006 году Капто А.А. впервые ввел термин «рено-пельвикальный венозный анастомоз» для описания процесса перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита  (Капто А.А. Роль варикоцеле в развитии простатита. Материалы 3 Всероссийской конференция «Мужское здоровье». Москва. 2006. http://au-health.ru/listview.php?nid=579&part=53).

Рено-пельвикальный венозный анастомоз.

      Дальнейшее изучение этой проблемы позволило нам определить то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену, 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения это предполагает возможность формирования «скрото-пельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «рено-пельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату) и 2) «илео-пельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату) (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2016, стр. 70-79).

Анатомическая связь органов мошонки и малого таза через внутреннюю подвздошную вену (слева) и через вену семявыносящего протока (справа).

      Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В. в 2013 году предложили выделять варикоцеле двух видов: 1) изолированное варикоцеле с минимальными нарушениями гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы; и 2) варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией, при этом нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу (Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В. Особенности микроциркуляции предстательной железы и гонад у юношей, страдающих изолированным варикоцеле и варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией. Экспериментальная и клиническая урология, №2, 2013, стр. 56-60).

      Связь варикоцеле и венозного полнокровия предстательной железы прослеживается при проведении ТРУЗИ простаты. Отмечается варикозное расширение вен парапростатического венозного сплетения на стороне локализации варикоцеле (Капто А.А. Феномен варикоза простаты у пациентов с варикоцеле. Сборник тезисов 11-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 25-28 мая 2016, Сочи, Дагомыс. Стр.15-16;   Капто А.А., Щеплев П.А., Жуков О.Б., Гебель В.В. Состояние венозного сплетения простаты у пациентов с варикоцеле. Материалы XVI Конгресса Российского Общества Урологов, Уфа, 2016, стр. 336- 337).

ТРУЗИ предстательной железы у пациентов с
левосторонним варикоцеле (слева) и двусторонним варикоцеле (справа).

      Интересны данные об изменении состояния простаты после устранения венозного полнокровия вследствие оперативного лечения варикоцеле. Gat Y. и соавторы проанализировали результаты обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41–77 лет. Они показали, что при давлении крови во внутренней яичковой вене 6,0 мм рт. ст. клапаны функционируют удовлетворительно и варикоцеле нет. При повышении давления крови во внутренней яичковой вене до 31,5 мм рт. ст. развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по вене семявыносящего протока в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздевидного сплетения с 10-секундной задержкой происходило контрастирование перикапсулярной области предстательной железы. Таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в предстательную железу, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084,0 нмоль/л по сравнению с 21,33 нмоль/л в плазме крови, а свободного тестостерона – 3632,0 нмоль/л по сравнению с 27,33 нмоль/л. Известно, что предстательная железа является андрогенозависимой экзокринной железой, а тестостерон приводит к пролиферации клеток и развитию гиперплазии предстательной железы. Gat Y. и соавт. впервые предложили окклюзию декомпенсированных семенных вен, чтобы уменьшить повышенное гидростатическое давление в венозном сплетении предстательной железы и предотвратить в него рефлюкс богатой андрогенами крови от яичек. Через 6 месяцев после перкутанной суперселективной венографии и склеротерапии всей сети внутренней яичковой вены, включая связанные венозные шунты и ретроперитониальные коллатерали, было отмечено уменьшение объема предстательной железы с 56 ± 4,12 до 36,93 ± 3,10 мл и уменьшение ноктурии с 3,56 ± 0,63 до 0,96 ± 0,14 (Gat Y., Gornish M., Heiblum M., Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008;40(5):273-81).

Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему. Gat Y. et al (2008).

 

     Учитывая то, что при варикоцеле кровь, содержащая тестостерон, в избыточном количестве оттекает в малый таз можно говорить о следующих особенностях этого явления:
1) концентрация общего и свободного тестостерона у этих пациентов в проксимальной части внутренней яичковой вены и в венах простаты в 100 раз выше, чем в периферической венозной крови (Gat Y., Gornish M., Heiblum M., Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008;40(5):273-81. Кравцов Ю.А., Макаров В.И., Сичинава З.А., Полушин О.Г., Дуболазова И.Ю. Концентрация половых гормонов в лозовидном сплетении яичка у пациентов с варикоцеле. Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 1, стр. 32-35);
2) высокая локальная концентрация тестостерона может быть причиной как доброкачественной, так и злокачественной гиперплазии простаты (Feldman, Brian J.; Feldman, David (2001). "The development of androgen-independent prostate cancer". Nature Reviews Cancer 1 (1): 34–45. Gat Y., Gornish M., Heiblum M., Joshua S. Reversal of benign prostate hyperplasia by selective occlusion of impaired venous drainage in the male reproductive system: novel mechanism, new treatment. Andrologia. 2008;40(5):273-81. Gat Y., Joshua S., Gornish M.G. Prostate cancer: a newly discovered route for testosterone to reach the prostate : Treatment by super-selective intraprostatic androgen deprivation. Andrologia. 2009;41(5):305-15);
3) высокая локальная концентрация тестостерона усиливает венозное полнокровие малого таза и варикоз вен за счет своего вазодилятаторного эффекта. Тестостерон изменяет сосудистый тонус как через эндотелий-зависимый, так и эндотелий-независимый механизмы. Эндотелий-зависимые эффекты тестостерона опосредуются через выработку оксида азота (Chou, T. M. Testosterone induces dilation of canine coronary conductance and resistance arter-ies in vivo / T. M. Chou, K. Sudhir, S. J. Hutchison et al. // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 2614–2619. Costarella, C. E. Testosterone causes direct relaxation of rat thoracic aorta / C. E. Costarella, J. N. Stallone, G. W. Rutecki // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1996. – Vol. 277. – P. 34–39). Эндотелий-независимые эффекты тестостерона осуществляются через блокаду калиевых и L-типа кальциевых каналов (English K.M., Jones R.D., Jones T.H. et al. Testosterone acts as a coronary vasodilator by a calcium antagonistic action // J. Endocrinol. Investig. – 2002.- Vol.25.-P.455–458. Hall J. Selective inhibition of L-type Ca2+ channels in A7r5 cells by physiological levels of testosterone / J. Hall, R. D. Jones, T. H. Jones et al. // Endocrinology. – 2006. – № 6 (Vol. 147). – P. 2675–2680).

      В последнее время все чаще появляются данные о связи хронического венозного полнокровия органов малого таза с эректильной дисфункцией (Капто А.А. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин. В: клиническом руководстве "Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции" / Под общей редакцией проф. Д.Г. Курбатовa – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, с. 135-159). Keller J.J., Chen Y.K., Lin H.C. в 2012 году в результате анализа более 120000 историй болезни пришли к выводу, что эректильная дисфункция встречается в 5 раз чаще у пациентов с варикоцеле. При этом наибольшая распространенность эрекционных нарушений возникает в возрасте старше 60 лет. Предшествующее оперативное лечение по поводу варикоза вен семенного канатика, по мнению тайваньских исследователей, уменьшает риск развития расстройств эрекции почти в 2 раза (Keller J.J., Chen Y.K., Lin H.C. Varicocele is associated with erectile dysfunction: a population-based case-control study. J Sex Med. 2012 Jul;9(7):1745-52).

 

© 2017 www.varicocele.pro