www.varicocele.pro

ЛЕЧЕНИЕ

      Перевязка расширенных вен при варикоцеле производилась еще в первом веке нашей эры (Кадыров З.А., Варикоцеле. Издание второе. Москва 2006, стр. 20). Хронология использования различных методов хирургического лечения варикоцеле не имеет аналогов в урологии по своей емкости: Aulus Cornelius Celsus (I-II век), Dionis (Х век), Barrou (1776), Bell B. (1794), Wickham (1892), В.Г. Цеге-фон-Мантейфель (1896, 1923), Nimier (1898), E. Раrоnе (1898), Bennet (1899), Narath А. (1900), Poirier (1901), Berger (1901), М. Маргулиес (1903), Lofton (1904), Vincet (1904), Durante (1905), Levis (1906), Hartmann (1907), Саrtа (1908), Е.К. Истомин (1909 и 1914), А.П. Крымов (1912, 1927), R. Frаnк (1914), O. Ivanissevich (1918), Isnardi (1921), Р. Frаnkе (1922), Qregori (1922), Krause (1923), Coutts, Waldemar (1924), Нilse (1925), И.А. Голяницкий (1925), А.Д. Кейзер (1929), Г.А. Ротенберг (1927), А.В. Габай (1930), М.С. Знаменский (1932), А.С. Орловский (1932), А.Л. Фисанович (1933), Я.Г. Зельманович (1937), С.И. Ризваш (1941), В.А. Суворов (1941), N. Маkаr (1946), Bernardi (1946), A. Palomo (1949), М.П. Воскресенский (1949), М.Р. Касаткин (1951), В.С. Костик (1955), В.В. Яковенко (1955), Robb (1955), P. Valente (1958), Кlica (1958), Ф.А. Козлов (1958), С.Б. Тлатов (1959), Brosig (1960), Bertola (1960), Garcea (1961), А.В. Люлько (1961), В.С. Гагаринов (1961), Hanley и Harrison (1962), Boccabella (1962), Ferrand и Nhuilleux и Nau (1966), А.3. Нечипоренко (1969), Ю.С. Куликов (1970), М.Л. Кориков (1972), Н.А. Лопаткин (1973), И.Н. Мишин (1973), Бытка П.Ф. (1976), Dubin L. и Amelar R.D. (1977), Lima S.S. (1978), Джавад-Заде Мир-Мамед Джавад Оглы (1979), Belgrano (1984), И.И. Рушанов и В.Б. Чепуленок (1985), Marmar J.L и Debenedicts D.J. и Praice D. (1985), Howards (1986), Adler и Brandi (1987), Sanchez-de-Badajoz E.D.-R.F. и Vara-Thorbeck C. (1990), Goldstein M. (1995), A. Ledda (1996), Feneley (1997), Redd (1997), Hirsch (1997), Abdel-Meguel (1997), Spaziani (1997), Casciola (1998), В.Е. Щитинин (2001), И.В. Поддубный (2001), Franco (2005).

      В настоящее время используются открытые, лапароскопические и рентгенохирургические методы оперативного лечения варикоцеле. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича. Ivanissewich, O. и Gregorini, M. в 1918 году опубликовали "Una nueva operation para curar el varicoccle", где впервые описали новый способ оперативного лечения варикоцеле (Ivanissewich, O., Gregorini, M.: A new operation for cure of varicoeele. Sere. Med., 11, 17 (1918)).

Операция по Иваниссевичу.

 

      Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармар или субингвинальная варикоцельэктомия. Операция была предложена Marmar J.L., Debenedicts D.J., Praice D. в 1985 году (Marmar J.L., Debenedicts D.J., Praice D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil. Steril. 1985; 43: 583.). Операция из минидоступа выполняется из небольшого разреза в месте выхода семенного канатика, отступив на 1 см от основания полового члена. Находится семенной канатик и перевязываются и пересекаются его вены, после чего отток крови происходит через систему поверхностных вен. Однако при илеосперматическом типе варикоцеле (приток венозной крови к яичку из подвздошных сосудов чаще через v. cremasterica) этот хирургический доступ может приводить к рецидиву заболевания.

        

Операция по Мармар или субингвинальная варикоцельэктомия.

 

      Рентгенохорургическая окклюзия яичковой вены выполняется через кожный прокол путем катетеризации левой почечной, а затем яичковой вен. В яичковую вену вводят либо склерозирующий раствор, либо устанавливают спираль, что приводит к полному прекращению кровотока в ней.

Рентгенохорургическая окклюзия яичковой вены.

 

      Одним из самых современных методов является эндоскопическая операция, которую также называют лапароскопической. Данный метод заключается в следующем – через три прокола на животе пациента вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с монитором, миниатюрные зажимы и ножницы. При помощи этих инструментов выделяют артерию и вены яичка из-под брюшины, накладывают титановые скобки на вены яичка либо перевязывают их хирургической нитью. Операция окончена через 20-30 минут.

      В последнее время стал более широко использоваться транс-скротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле. Оперативный доступ был рекомендован при двустороннем варикоцеле, сочетанной патологии органов мошонки и для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Braz M.P. et al. (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из транс-скротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов были выявлены левостороннее варикоцеле 3 стадии всочетанием с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле (Braz M.P., Martins F., CastagnaroA., Prudêncio C., Capibaribe D.M., Quindós G.M., Santos T.C., Junior A.C. Trans-Scrotum “En Bloc” Varicocele Ressection: A New Approach That Prevents Post Operative Hydrocele. Pediatric Urology Fall Congress. September 20-22, 2013. Las Vegas, Nevada. http://fallcongress.spuonline.org/abstracts/2013/P39.cgi). Zampieri N. et al. (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с диагнозом варикоцеле 3 степению из транс-скротального доступа. Показанием к операции были левостороннее варикоцеле 3 стадии всочетанием с гипотрофией левого яичка более 20%. Время операции составило 22 ± 08 min. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было, у одного пациента (5%) развилось умеренное гидроцеле, не потребовашее оперативного лечения (Zampieri N., Zampieri G., Antonello L., Camoglio F.S. Trans-scrotal varicocelectomy in adolescents: Clinical and surgical outcomes. Journal of Pediatric Surgery. 49 (2014). 583–585). Iacono F. et al. (2014) c 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анэстезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было (Iacono F., Ruffo A., Prezioso D., Romeo G., Illiano E., Di Lauro G., Romis L., Sansalone S. Treatment of Bilateral Varicocele and Other Scrotal Comorbidities Using a Single Scrotal Access: Our Experience on 34 Patients. Hindawi Publishing Corporation. BioMed Research International.Volume 2014, ArticleID 403603, 4 pages). В 2016 году Капто А.А. представил самый большой из опубликованных ранее материал по оперативному лечению варикоцеле из трансскротального доступа - 206 прооперированных пациентов. В работе инновациоными являлись: 1) выполнение разреза мошонки по ее шву (линии Веслинга), 2) ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока для интраоперационного определения гемодинамического типа варикоцеле и 3) симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развитие послеоперационного гидроцеле (Капто А.А.). В послеоперационном периоде у 5 (2,4 %) больных было отмечено развитие рецидивного левостороннего и правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцелэктомии. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 5 пациентов был выявлен May-Thurner Syndrome. Опыт оперативного лечения варикоцеле позволил нам сделать выводы о том, что оперативный доступ по линии Веслинга является универсальным доступом к органам левой и правой половины мошонки. Он позволяет симультанно из одного разреза выполнить несколько операций, как на левой, так и на правой половине мошонки при сочетанной патологии (двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, водянка, липома семенного канатика, гидатида придатка яичка и др.). Из мошоночного доступа возможно интраоперационно верифицировать гемодинамический тип варикоцеле (реносперматический, илеосперматический или смешанный). Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки не оставляет рубца, и в этом плане является косметическим (Капто А.А. Оперативный доступ по линии Веслинга при варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия. 2016. Том 17, № 4, с. 44-48).

Транс-скротальный доступ по линии Vesling.

 

      Частота рецидивов и осложнения оперативного лечения варикоцеле
(A. Jungwirth, T. Diemer, G.R. Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C. Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2014, p.31).

 

      Отмечается закономерность - чем выше оперативный доступ, тем чаще развивается рецидив варикоцеле.

      Лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены (May-Thurner Syndrome) в основном проводится рентгенохирургически, и включает в себя следующие этапы: 1. интраоперационная флебография, как правило, показывающая коллатеральное кровообращение левой общей подвздошной вены под правой общей подвздошной артерией; 2. баллонная венопластикалевой общей подвздошной вены; 3. установка стента в левую общую подвздошную вену; 4. контрольная флебография, показывающая проходимость обеих общих подвздошных вен и отсутствие коллатерального кровообращения (Mickley V., Schwagierek R., Rilinger N., et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg. 1998;28:492-7).

Эндоваскулярное лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены: 1. интраоперационная флебография; 2. баллонная венопластика; 3. установка стента в левую общую подвздошную вену; 4. контрольная флебография.

 


© 2017 www.varicocele.pro